Feliz Salud Mental 2018!!! Tres deseos para el nuevo año.

2017 ha sido un año muy satisfactorio en WAPR. El próximo año 2018 está muy cerca. Este será el año del WAPR XIII World congress. Esta puede ser una oportunidad para expresar algunas expectativas y deseos para el próximo tiempo en nuestro campo.

         Como muchos de nosotros pensamos, la atención a los enfermos mentales está experimentando un cambio profundo, a menudo caracterizado como un cambio de paradigma. Existe una conciencia cada vez mayor de la importancia de la salud mental como posible contribuyente a la discapacidad en la población general, y la importancia de abordar de manera más efectiva los problemas graves de salud mental como una forma de reducir la carga de sufrimiento y  discapacidad de la población. Muchas ideas y propuestas se han puesto sobre la mesa en los últimos años en áreas como prevención, tratamiento y rehabilitación. Pero en esta oportunidad, solo mencionaré tres, de una manera muy subjetiva.

            Continuemos entendiendo el proceso de recuperación de la enfermedad mental. Más allá del tratamiento como una forma de superar síntomas específicos, para las personas que padecen enfermedades mentales graves, la recuperación significa ganar una vida significativa más allá de los síntomas residuales que el tratamiento no puede eliminar, la discapacidad y los posibles efectos secundarios del tratamiento. Cuanto más aprendamos de la experiencia de los usuarios en los procesos de recuperación exitosos, mejor podemos utilizar es ese conocimiento para ayudar a los pacientes nuevos a recuperarse en su proceso único y personal. Esta necesidad de una nueva comprensión también incluye la comprensión del proceso para enfermar, la comprensión de la vulnerabilidad, el papel de los eventos biográficos adversos y otras experiencias traumáticas como posibles factores contribuyentes para un mayor desarrollo de la enfermedad. Cuanto mejor entendamos el papel de todos estos factores, mejor podremos ayudar a los pacientes a enfrentarlos. La comprensión conducirá a servicios que contemplen de manera mas profunda la extraordinaria complejidad de enfermarse y también de mejorar.

         Mejoremos el acceso a los servicios de salud mental. Somos conscientes de que muchas personas en el mundo tienen acceso limitado a tratamientos psiquiátricos correctos, incluso a tratamientos básicos y limitados. Como la OMS a menudo afirma -ver la base de datos Atlas de la OMS-, en muchos países los servicios disponibles se asignan principalmente a hospitales psiquiátricos, que reciben la mayor parte de los presupuestos públicos en detrimento de los servicios comunitarios, que son más accesibles y generalmente más agradables para las personas. Mejorar la accesibilidad implica que los legisladores asuman la responsabilidad de crear planes de salud mental -si no existen- y de asignar el presupuesto requerido, a fin de garantizar que el acceso a los servicios para los enfermos mentales esté disponible en condiciones de equidad respecto de las personas con otros problemas de salud, generalmente mejor financiados que la salud mental. Los servicios comunitarios son servicios ubicados cerca de los lugares donde vive la gente, capaces de proporcionar servicios continuos y de calidad siempre que sea necesario; son la estrategia correcta para mejorar el acceso a servicios orientados a la recuperación para las personas afectadas por enfermedades mentales graves. El año 2017 ha ofrecido ejemplos interesantes de países que han mejorado drásticamente el acceso a los servicios de salud mental a sus ciudadanos - el caso de Perú puede ser paradigmático. Esperemos que 2018 pueda aumentar la conciencia sobre la necesidad de mejorar el acceso a los servicios y ofrecer mejoras similares en otros países.

         Hagamos lo posible para reducir las intervenciones coercitivas. La coerción y la psiquiatría han estado históricamente unidas por razones complejas. Ahora sabemos que la enfermedad mental suele ser un proceso duradero que comienza mucho antes del momento en que es efectivamente detectada. Sin embargo, dado que los primeros signos de enfermedad mental generalmente no son muy específicos y generalmente se descuidan, el inicio de la enfermedad mental suele ser dramático y estar relacionado con conflictos agudos que pueden implicar preocupación sobre la seguridad del paciente o de terceros. Si agregamos que la locura es una experiencia humana extrema que desafía la comprensión, y generalmente se percibe de manera estigmatizada, podemos entender por qué la coerción está vinculada a intervenciones psiquiátricas, y que la psiquiatría haya recibido dos tareas diferentes y a veces, bastante incompatibles- : ofrecer tratamiento y garantizar la seguridad. Es por eso que a lo largo de muchos años, en muchos servicios psiquiátricos de todo el mundo, la coerción se acepta de manera amplia y acrítica como una parte "normal" de la práctica. Pero esta percepción necesita reajuste. En primer lugar, la investigación muestra que las intervenciones coercitivas se pueden reducir amplia y fácilmente al mejorar la formación y cambiar las actitudes del personal. En segundo lugar, aunque es difícil negar que la seguridad a veces es una preocupación real en la práctica, se ha demostrado en diferentes lugares que un equipo bien formado y motivado puede abordar la mayoría de las emergencias sin necesidad de recurrir a métodos coercitivos. Y tercero, la perspectiva de los Derechos Humanos, especialmente la que surge de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU, obliga a reconsiderar el uso de la coerción en las intervenciones psiquiátricas como una práctica rutinaria, donde sea que ocurra. Reducir la coerción al mínimo ... ¿puede ser cercano a cero? - puede ser un buen desafío para el nuevo año.

            Esperemos lo mejor para el próximo año, y que estos tres deseos puedan encontrar su camino en él. El Congreso Mundial WAPR Madrid 2018 reunirá algunas de las experiencias más interesantes del mundo en estos temas y ofrecerá talleres de capacitación para poner esas experiencias a disposición de todos los delegados.

            ¡Feliz 2018!

Reformando Servicios de Salud Mental en Europa.

Informe del grupo de trabajo "Reforma de los servicios de salud en Europa"; Conferencia "El derecho y la oportunidad de tener una vida entera". Trieste, Italia; 15-18 de noviembre de 2017.
Ricardo Guinea. Presidente de WAPR.

Roberto Mezzina, Director de los Servicios de Salud Mental de Trieste (Italia) es un muy activo miembro de la comunidad científica europea y un líder de las reformas en Europa. Roberto participara en el Congreso de Madrid.
           Recientemente, Trieste ha organizado una conferencia europea. Los organizadores de la conferencia, liderados por Roberto Mezzina, lograron reunir a un grupo de profesionales expertos de diferentes países de Europa e invitarlos a presentar un informe sobre cómo los diferentes países están gestionando los servicios de salud mental, sus transformaciones y sus desafíos. La reunión y sus informes conformaron un variado panel de información, opiniones personales y evaluaciones que trataré de resumir.

Ricardo Guinea y Roberto Mezzina.

           Por un lado, tuvimos informes de países que están teniendo éxito en la implementación de reformas en las direcciones deseadas (por ejemplo, Bélgica, Holanda y hasta cierto punto, España). P Janssen informó acerca de la evolución en Bélgica hacia un modelo más profundamente orientado a la comunidad; implementando servicios innovadores, como equipos móviles o líneas telefónicas de emergencia para mejorar y facilitar el acceso a la atención. J Berdsen (Holanda) informó la amplia difusión del modelo de recuperación en su país (por ejemplo, el interés por el modelo británico de las  escuelas de recuperación -recovery colleges-), el interés en el modelo de diálogo abierto, la creación de redes de usuarios para apoyo mutuo y la tendencia a reemplazar los tratamientos coercitivos por servicios de atención de alta intensidad. Los representates de estos países dieron la impresión de una tendencia de reformas en curso que está conduciendo a mejoras significativas en esos países.
           Sin embargo, como dijo el representante de España, la reforma de las instituciones no conduce necesariamente a una verdadera transformación de los servicios. Por alguna razón, algunos antiguos asilos en España que fueron reformados en un modelo residencial, mantuvieron las mismas prácticas de estilo antiguo en las nuevas instalaciones reformadas. En su comunicación enfatizó que las prácticas profesionales son más difíciles de reformar que simplemente cambiar la forma de los servicios. Este orador señaló su preocupación por algunos otros problemas: la desinstitucionalización a veces conduce a la reinstitucionalización; la atención a menudo se brinda ayuda de una manera descoordinada -típicamente: descoordinación entre el sistema de protección social y el sistema de salud mental. Algunas reformas a menudo chocan con los temores, el escepticismo e incluso la oposición de algunos profesionales o cuidadores familiares -un ejemplo actual: las reformas que deberían conducir a una incorporación en la práctica de las implicaciones profundas de la perspectiva de derechos humanos y la CDPD.
        Incluso en estos países donde las reformas están experimentando avances, algunos problemas parecen ser muy persistentes: el estigma, el problema de las personas con enfermedad mental sin hogar o cómo tratar a personas con problemas de salud mental que han cometido delitos.
            La visión de portavoces de otros países (Polonia, Hungría) parece señalar que la situación en algunos de esos países no está evolucionando en la dirección deseada o en el ritmo requerido. En ocasiones, los planificadores elaboran los planes, pero éstos nunca se implementan; a veces no hay una percepción pública de que se necesiten algunas reformas y las prácticas de estilo antiguo se mantienen de manera acrítica. Según la opinión de los oradores de esos países, la percepción general actual en ellos parecen percibir con prioridad el tema del control social, y ocurre un tipo de divorcio entre los servicios disponibles y las necesidades de los pacientes -al menos desde la perspectiva de un enfoque comunitario contemporáneo. También se enfatizó el problema de cómo la industria farmacéutica asume un papel de liderazgo en la capacitación de nuevos profesionales en esos países, lo que puede no ser una situación excepcional.

           Algunas intervenciones, debido a alguna circunstancia especial, enfatizaban una perspectiva diferente. Fue el caso del informe de Milos Jankovick, Ombudsman Adjunto de Serbia. Presentó una declaración dura desde la perspectiva de los Derechos Humanos. Afirmó que es necesario considerar seriamente la existencia de prácticas que pueden considerarse como tortura en psiquiatría, y presentó un firme alegato para que se tome en serio este asunto. Repasó algunos temas candentes en la psiquiatría contemporánea que representan un conflicto con la interpretación de la Declaración de Derechos Humanos y la CDPD: típicamente la detención bajo condición de salud mental y las condiciones bajo las cuales se realiza. Afirmó que es necesario revisar las prácticas relativas a la detención por estado de alteración mental y reconsiderar algunas de sus circunstancias (aislamiento, restricción física, detención en celdas). Las garantías cuando la capacidad mental se ve comprometida por una condición mental deben ser monitoreadas cuidadosamente: la protección de la capacidad legal según los principios e implicaciones de la CDPD, y las condiciones humanitarias cuando se produce la detención. Y finalmente, que es necesario un esfuerzo sostenido para alcanzar un estándar común razonable en todas las diferentes entidades que intervienen en la atención psiquiátrica.

     Por su parte, Theodoros Megaloeconomu y Katerina Nomidou (de Grecia) presentaron un conmovedor informe sobre cómo la crisis económica en Grecia ha dañado y, a menudo, ha destruido logros pasados, con una gran tendencia a la exclusión social, el aumento de tratamientos violentos y coercitivos, y transinstitucionalización.
        Otros oradores destacaron puntos que pueden ser comunes en cierta medida a algunos países europeos: la prevalencia de tratamientos deficientes que deterioran más que mejoran la vida de los pacientes, los límites difusos cuando circunstancias de la vida o problemas sociales o económicos se presentan como problemas de la salud mental, o cuando las instituciones mentales se hacen responsables de las necesidades sociales de algunos grupos vulnerables.
       Como observación final, diría que existe una visión común sobre cómo el modelo comunitario debe implementarse y desarrollarse como la mejor herramienta para organizar servicios accesibles y de calidad para la población, y que las políticas públicas deben involucrarse en la implementación de sistemas de atención. También había una opinión bastante común acerca de lo que deberíamos considerar un tratamiento de calidad: debería ser consensual, humanitario, respetuoso de la dignidad de la persona y accesible. En ese marco, surgieron algunos enfoques diferentes desde el punto de vista técnico. Por último, había una percepción bastante común acerca de la necesidad sobresaliente de continuar considerando la manera de seguir mejorando los servicios y las prácticas.


* Participantes en el grupo de trabajo: Patrick Janssen, (Bélgica), Jan Berdsen (Países Bajos), Adam Zawinsky (Polonia), Juanjo M. Jambrina (España), Judith Harangozó (Hungría), Milos Jankowick (Serbia), Dragan Cabarkapa (Montenegro) ), Jan Pfeiffer (Chec Republic), Vito Flaker (Lubliana), Theodoros Megaloeconomu, Katerina Nomidou (Grecia). Presidente, Ricardo Guinea (España).

Modelo de Recuperación: la persona en el centro de la intervención.

           

Ricardo Guinea, Presidente Comité Organizador.

Situar a la persona en el centro de la intervención es quizás la manera más simple de describir el cambio paradigmático que el modelo de recuperación está introduciendo a gran escala en los sistemas de atención contemporáneos a personas con enfermedad mental grave. Que la persona esté en el centro, tiene implicaciones de gran calado que merece la pena destacar.

            ¿En que consiste ser una persona? Es una pregunta más para un filósofo que para un científico. Para Adela Cortina (“Las fronteras de la persona”, Taurus Ed. 2009; pp.185), “reconocemos como persona a quien tiene las capacidades requeridas para la autoconciencia, para el mutuo reconocimiento de la dignidad, para actuar desde la libertad y asumir responsabilidades”.

            Que esta idea pueda ser importante se subraya por el hecho de que durante muchos años no ha sido la persona sino la enfermedad la que ocupaba el centro de la intervención de los modelos de atención. Esto es coherente con la forma en que nos presenta la realidad el paradigma biomédico. Bajo la óptica biomédica, hay cosas como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, que son –o deben ser- ser enfermedades médicas; entonces hay que tratarlas como tales. De esta óptica se siguen determinadas prioridades. Si esto es así, para afrontar el problema es necesario que la persona sea consciente de la enfermedad, es necesario tratar las situaciones agudas y hacer lo posible para evitar las recaídas.  Y para ello, un tratamiento psicofarmacológico sistemático habría mostrado ser la herramienta más eficaz.

            Sin embargo, al estudiar los testimonios de las personas efectivamente recuperadas, se comprobó que esta idea no respondía a las expectativas de muchas de ellas. En esos testimonios aparece frecuentemente la idea de que el planteamiento biomédico tiende a producir experiencias vitales pobres y a menudo vacías de contenido.

            Que la persona ocupe el centro, como predica el modelo de recuperación, adopta una mirada diferente. Recuperarse, según una de las definiciones más citadas, es un proceso altamente personal para sobreponerse y encontrar un nuevo significado a la vida, más allá de la situación catastrófica de padecer una enfermedad mental –sea eso lo que sea. Recuperarse es vivir una vida significativa, una vida que merezca la pena ser vivida, una vida en la que la persona tenga oportunidades, en la que cuenten sus proyectos, preferencias y elecciones personales.

            Thomas Kuhn (“La estructura de las Revoluciones Científicas”, 1962) subrayaría que entre las dos versiones hay el típico cambio de tema propio de los cambios de paradigma en ciencia. En este caso sería decir que hemos llegado cierto punto en que trabajar científicamente sobre la idea de cómo curar la enfermedad mental está en un punto muerto donde no se ve por donde puede proseguir el progreso. Entonces se produce el vuelco típico del cambio paradigmático: ya que no progresamos sobre la idea de cómo curar a los enfermos, consideremos la idea de cómo ayudarles a vivir una vida digna, una vida de persona.

            Aunque a veces se las presente así, esas dos visiones aquí esbozadas no son completamente antagónicas. La posibilidad de reducir los síntomas, siquiera parcialmente, es muy valiosa para que éstos no invadan toda la vida de la persona.  Aliviar con fármacos el sufrimiento en la medida de lo posible forma parte de lo mejor de la deontología médica, y es una herramienta que la medicina pone a disposición de las personas. La clave, como es el caso de cualquier herramienta, está en cómo se usa. Un fármaco puede ser –y a menudo lo es- un elemento liberador para la persona que sufre, en la medida que le facilite ser ella y no los síntomas, la que asuma el control de su vida. O puede ser un anestésico mental, que sepulte a la persona tras una apariencia de serenidad, como a menudo sucede.

            Lo que está claro es que recuperarse esta más allá de la mera cuestión de seguir o no un determinado procedimiento, ya sea tratamiento farmacológico o de otro tipo. Recuperarse tiene que ver con tener verdaderas oportunidades de participar en la comunidad para trabajar, con disponer de un alojamiento digno, con no ser segregado o estigmatizado por su diversidad mental. Y también, y esto es muy importante, con la responsabilidad de la persona para usar -y como usar- esas oportunidades en el propio e inalienable proceso de recuperación.

            Lo crítico es si la persona está o no en el centro, si la ayuda se ofrece de manera que empodere a la persona y no al contrario. Ese es, a mi juicio, un punto central de los debates en torno la noción de recuperación que celebraremos en el XIII Congreso Mundial. Cómo cada actor sea capaz de entender ese marco de ayuda desde su contribución –el profesional, el familiar y la red de apoyo, el usuario experto –“peer supporter”- la persona misma. Cómo fomentar marcos de colaboración desde el reconocimiento mutuo de las capacidades, y gestionar las demandas de control que, no lo ignoremos, emergen con frecuencia.

Adela Cortina, Catedrática de Etica y Filosofía Política, Universidad de Valencia, España.

            Para ayudarnos a situar la noción de persona, que hoy está en el núcleo de las transformaciones de los sistemas de atención en la mayoría de los países, hemos invitado a Adela Cortina, Catedrática de Ética y Filosofía Política de la Universidad de Valencia, que ha aceptado amablemente pronunciar la conferencia inaugural.