Hacia WAPR Madrid 2018. Vigencia de Modelo Comunitario.

            Hoy sabemos que la importancia del entorno en el pronóstico y evolución de las personas con enfermedad mental es de la máxima importancia. Sabemos que lo que sea la enfermedad mental no es un ente cerrado en si mismo que evoluciona según reglas internas, sino un ente dinámico en cuya evolución el entorno juega un papel muy importante

           Uno de los hallazgos más curiosos de los primeros tiempos de la epidemiologia psiquiátrica, fue que el pronóstico de las personas con enfermedad mental era mejor en países en desarrollo que en países desarrollados (1). La interpretación de este hallazgo sugiere que, dado que los criterios diagnósticos eran comunes, los factores diferenciales (culturales, religiosos, o sociales) operaron como más protectores en países con rentas más bajas en relación a los países de rentas más altas.

           Otro ejemplo de la importancia del entorno como factor en la evolución fue el hallazgo de Leff y Vaughn (2), que mostraron mediante su constructo de Emoción Expresada la importancia del estilo relacional de la familia en el pronóstico de la enfermedad.

Reunión EU Compasss. Luxemburgo. 9  de Febrero 2018.

            Muchos indicios como estos han puesto el acento en la importancia el entorno y en la noción de “comunidad”, básica en la aproximación “comunitaria” a la salud mental, en oposición al conceptualmente obsoleto modelo institucional- aunque aún vigente en muchos países del mundo.

            Sin embargo, la noción de “comunidad”, para que no sea una abstracción, necesita concretarse en una red de servicios. Ha sido en esa dirección como el modelo de ha ido desarrollando y como han aparecido numerosas experiencias y programas de atención de atención comunitaria desde hace más de 40 años.

            Los ejemplos de esos servicios pueden ser muy numerosos: servicios de salud mental comunitaria, de Tratamiento Asertivo Comunitario, servicios de atención precoz a la psicosis incipiente, de rehabilitación comunitaria, servicios alternativos a la hospitalización (equipos de crisis o de apoyo en el domicilio), hospitales de día, servicios residenciales y las alternativas residenciales a los hospitales de larga estancia, o los programas de apoyo al empleo.

            En la reciente reunión en Luxemburgo del grupo EUCompass, se ha presentado un informe (3) que incluye detallado análisis y una evaluación de efectividad y coste efectividad de múltiples diferentes modelos y prácticas de atención comunitaria en salud mental en países de la región europea, cuyas conclusiones son interesantes de repasar.

            No existe una interpretación unívoca sobre como orientar ese modelo. Se proponen modelos “radicalmente comunitarios” frente a modelos “equilibrados” que proponen combinar la mejora -que no erradicación- de los recursos institucionales con el desarrollo de programas comunitarios). Pero sea como sea, el sólido aporte de investigación que contiene el informe EUCompass ratifica que el modelo comunitario es más que una apuesta basada en la ética, valores y aplicación de los principios de derechos humanos como alternativa a la pobreza del modelo institucional: es un modelo eficaz y coste efectivo en relación al modelo institucional.

           Merece la pena detenerse en las conclusiones del informe:

      Aunque conceptualmente resulte claramente obsoleto, el modelo institucional -hospitales psiquiátricos que consumen la mayoría de los recursos en la atención a un segmento limitado de las personas que lo necesitan-, dicho modelo aún permanece vigente en la práctica en muchos países.

      En general, las reformas de muchos países hacia el modelo comunitario han producido enormes avances, especialmente en la mejora de las condiciones de vida de los hospitales de larga estancia, en el desarrollo de servicios comunitarios accesibles, en integración de los servicios especializados con los servicios primarios, en la protección de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales, y en la incorporación de usuarios y familiares en la mejora de servicios y políticas.

      El modelo comunitario plantea la transferencia de recursos de hospitales psiquiátricos a los programas comunitarios. Hasta la fecha, la transferencia de servicios ha sido tan solo parcial en la mayoría de países y regiones.

      En general, los progresos más importantes se han producido en la ubicación de los servicios psiquiátricos en los hospitales generales, seguido por la creación de servicios ambulatorios en hospitales y en la comunidad. Donde los progresos han sido menores ha sido en la implementación de servicios de atención primaria en salud mental, en la explotación de las posibilidades de tratamiento domiciliario, implementación de suficientes recursos de rehabilitación, equipos móviles de tratamiento asertivo, implementación de grupos de autoayuda en la comunidad, y en el desarrollo de las nuevas posibilidades de la e-tecnología.

      Las principales barreras para la plena implementación de las posibilidades del modelo comunitario identificadas en el informe siguen siendo la insuficiente prioridad política que recibe la salud mental en relación con los datos que informan de las necesidades reales de la población y de los indicadores de eficacia y coste eficacia de los servicios. A ello sigue la falta de consenso entre los diferentes interlocutores y de cooperación entre los servicios sociales y sanitarios, las dificultades para aprovechar las posibilidades de integración de los servicios primarios en la red de salud mental, la ausencia de liderazgo claro en el sector y la resistencia al cambio. Como factores facilitadores se identifican las situaciones de apoyo político claro, el adecuado liderazgo y gobernanza y la alianza con las organizaciones de usuarios y familiares.

El congreso WAPR Madrid 2018 contará con José Miguel Caldas de Almeida, uno de los ponentes de este informe, en un Symposio especial sobre políticas de salud mental en Europa.

1-     Sartorius, N., Jablensky, A., & Shapiro, R. (1977). Two-year follow-up of the patients included in the WHO International Pilot Study of schizophrenia. Psychological Medicine, 7(3), 529-541.

2-     Vaughn  CE, Leff  JP: The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients.  Br J Soc Clin Psychol. 1976;15157- 165.

3-     Killaspy, H., McPherson, P., Samele, C., Keet R., Caldas, JM: EU Compass for action, providing community-based mental health services, Position Paper. Funded by European Union, 3^rd. EU Health Programme (2014-2020)