Hoy sabemos que la importancia
del entorno en el pronóstico y evolución de las personas con enfermedad mental
es de la máxima importancia. Sabemos que lo que sea la enfermedad mental no es
un ente cerrado en si mismo que evoluciona según reglas internas, sino un ente
dinámico en cuya evolución el entorno juega un papel muy importante
Uno de los hallazgos más
curiosos de los primeros tiempos de la epidemiologia psiquiátrica, fue que el
pronóstico de las personas con enfermedad mental era mejor en países en
desarrollo que en países desarrollados (1). La interpretación de este hallazgo sugiere
que, dado que los criterios diagnósticos eran comunes, los factores diferenciales
(culturales, religiosos, o sociales) operaron como más protectores en países
con rentas más bajas en relación a los países de rentas más altas.
Otro ejemplo de la importancia del entorno como factor en la evolución fue
el hallazgo de Leff y Vaughn (2), que mostraron mediante su constructo de Emoción Expresada la
importancia del estilo relacional de la familia en el pronóstico de la
enfermedad.
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| Reunión EU Compasss. Luxemburgo. 9 de Febrero 2018. |
Muchos indicios como estos han puesto el
acento en la importancia el entorno y en la noción de “comunidad”, básica en la
aproximación “comunitaria” a la salud mental, en oposición al conceptualmente
obsoleto modelo institucional- aunque aún vigente en muchos países del mundo.
Sin embargo, la noción de “comunidad”,
para que no sea una abstracción, necesita concretarse en una red de servicios.
Ha sido en esa dirección como el modelo de ha ido desarrollando y como han aparecido
numerosas experiencias y programas de atención de atención comunitaria desde
hace más de 40 años.
Los ejemplos de esos servicios pueden ser muy numerosos: servicios
de salud mental comunitaria, de Tratamiento Asertivo Comunitario, servicios de atención
precoz a la psicosis incipiente, de rehabilitación comunitaria, servicios
alternativos a la hospitalización (equipos de crisis o de apoyo en el
domicilio), hospitales de día, servicios residenciales y las alternativas
residenciales a los hospitales de larga estancia, o los programas de apoyo al empleo.
En la reciente reunión en
Luxemburgo del grupo EUCompass, se ha presentado un informe (3) que incluye detallado
análisis y una evaluación de efectividad y coste efectividad de múltiples diferentes
modelos y prácticas de atención comunitaria en salud mental en países de la
región europea, cuyas conclusiones son interesantes de repasar.
No existe una interpretación
unívoca sobre como orientar ese modelo. Se proponen modelos “radicalmente
comunitarios” frente a modelos “equilibrados” que proponen combinar la mejora -que
no erradicación- de los recursos institucionales con el desarrollo de programas
comunitarios). Pero sea como sea, el sólido aporte de investigación que
contiene el informe EUCompass ratifica que el modelo comunitario es más que una
apuesta basada en la ética, valores y aplicación de los principios de derechos
humanos como alternativa a la pobreza del modelo institucional: es un modelo
eficaz y coste efectivo en relación al modelo institucional.
Merece la pena detenerse en las conclusiones del informe:
Aunque
conceptualmente resulte claramente obsoleto, el modelo institucional -hospitales
psiquiátricos que consumen la mayoría de los recursos en la atención a un segmento
limitado de las personas que lo necesitan-, dicho modelo aún permanece vigente
en la práctica en muchos países.
En
general, las reformas de muchos países hacia el modelo comunitario han producido
enormes avances, especialmente en la mejora de las condiciones de vida de los
hospitales de larga estancia, en el desarrollo de servicios comunitarios
accesibles, en integración de los servicios especializados con los servicios
primarios, en la protección de los derechos humanos de las personas con
trastornos mentales, y en la incorporación de usuarios y familiares en la
mejora de servicios y políticas.
El
modelo comunitario plantea la transferencia de recursos de hospitales psiquiátricos
a los programas comunitarios. Hasta la fecha, la transferencia de servicios ha
sido tan solo parcial en la mayoría de países y regiones.
En
general, los progresos más importantes se han producido en la ubicación de los servicios
psiquiátricos en los hospitales generales, seguido por la creación de servicios
ambulatorios en hospitales y en la comunidad. Donde los progresos han sido
menores ha sido en la implementación de servicios de atención primaria en salud
mental, en la explotación de las posibilidades de tratamiento domiciliario, implementación
de suficientes recursos de rehabilitación, equipos móviles de tratamiento
asertivo, implementación de grupos de autoayuda en la comunidad, y en el desarrollo
de las nuevas posibilidades de la e-tecnología.
Las
principales barreras para la plena implementación de las posibilidades del
modelo comunitario identificadas en el informe siguen siendo la insuficiente prioridad
política que recibe la salud mental en relación con los datos que informan de
las necesidades reales de la población y de los indicadores de eficacia y coste
eficacia de los servicios. A ello sigue la falta de consenso entre los
diferentes interlocutores y de cooperación entre los servicios sociales y
sanitarios, las dificultades para aprovechar las posibilidades de integración de
los servicios primarios en la red de salud mental, la ausencia de liderazgo claro
en el sector y la resistencia al cambio. Como factores facilitadores se
identifican las situaciones de apoyo político claro, el adecuado liderazgo y
gobernanza y la alianza con las organizaciones de usuarios y familiares.
El
congreso WAPR Madrid 2018 contará con José Miguel Caldas de Almeida, uno de los
ponentes de este informe, en un Symposio especial sobre políticas de salud
mental en Europa.
1-
Sartorius, N., Jablensky, A., & Shapiro, R.
(1977). Two-year follow-up of the patients included in the WHO International
Pilot Study of schizophrenia. Psychological Medicine, 7(3), 529-541.
2-
Vaughn CE, Leff JP: The measurement of
expressed emotion in the families of psychiatric patients. Br J
Soc Clin Psychol. 1976;15157- 165.
3-
Killaspy, H., McPherson, P., Samele, C., Keet R.,
Caldas, JM: EU Compass for action, providing community-based mental health
services, Position Paper. Funded by European Union, 3rd. EU Health
Programme (2014-2020)
